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死亡時支払金・給付金をお支払いする場合、お支払いできない場合の事例

以下は、死亡時支払金、給付金などをお支払いする場合、またはお支払いができない場合の主な具体的事例です。ご契約の内容、保険種類やご加入の時期によって、お取扱いが異なる場合がありますので、「ご契約のしおり・約款」をご確認ください。

1.責任開始期前の発病

お支払いする場合 お支払いできない場合
責任開始期より後に受けた健康診断で子宮筋腫を初めて指摘され、治療のために入院、手術をした。 責任開始期より前に受けた健康診断で子宮筋腫を初めて指摘され、責任開始期より後に治療のために入院、手術をした。
解説
* 責任開始期とは、お申込みいただいた保険契約を当社が承諾した場合に、告知ならびに第1回保険料相当額のお払込みを当社が受領した時点をいいます。クレジットカード支払特約を付加した場合は、クレジットカードの有効性などを確認した日となります。
* 責任開始期前に生じた疾病や発生した事故を原因とする入院、手術などの支払事由は、お支払い対象となりません。
* ただし、責任開始期から２年を経過して入院を開始された場合や手術をされた場合には、お支払い対象となります。

2.保障の対象期間外の支払事由

お支払いする場合 お支払いできない場合
保険料の引き落としができなかったが、保険料払込猶予期間中に交通事故にあい死亡した。 ご契約が失効した後に交通事故にあい死亡した。
解説
* 保険料のお払込みがなく、契約の効力が失われることを「失効」といいます。たとえば、口座振替扱いで6/5に保険料の口座振替ができなかった場合は、7/1～7/31が「猶予期間」となり、8/1にご契約は失効します。
* ご契約が失効した以降に入院、手術、死亡などの支払事由が生じても、お支払い対象となりません。
* 猶予期間中に支払事由が生じた場合は、未払いの保険料を差し引いてお支払いします。お支払いする金額が未払込保険料に不足する場合には、猶予期間満了日までに保険料をお払込みいただいた後に給付金などをお支払いします。

3.お支払いの対象とならない期間の入院

お支払いする場合 お支払いできない場合
心筋梗塞の疑いがあり、１泊２日の入院をして検査をした。 心筋梗塞の疑いがあり、日帰り入院で検査をした。
解説
* 入院給付金は2日以上継続した入院がお支払いの対象となるため、日帰り入院はお支払い対象となりません。

4.給付限度を超えた入院

お支払いする場合 お支払いできない場合
1回の入院についての給付限度が60日の契約で、心筋梗塞で60日入院後、退院から200日後に再発し、10日間の入院をした。 1回の入院についての給付限度が60日の契約で、心筋梗塞で60日入院後、退院から100日後に再発し、10日間の入院をした。(最初の入院の60日分についてはお支払いいたします)
解説
* 給付金をお支払いした入院の退院日翌日より180日以内に同じご病気または医学上重要な関係にある原因で再入院した場合は、1回の入院とみなして合算されます。1回の入院についての給付限度を超えての入院はお支払いできません。
* 給付金をお支払いした入院の退院日翌日より180日を経過した後に開始した入院は、新たな入院として1回の入院についての給付限度を適用します。

5.約款に定める「手術」

お支払いする場合 お支払いできない場合
乳房にしこりがあり、治療目的に腫瘍の摘出手術をした。検査の結果、腫瘍は乳がん（悪性腫瘍）だった。 乳房にしこりがあり、治療目的に腫瘍の摘出手術をした。検査の結果、腫瘍は繊維腺腫（良性腫瘍）だった。
解説
* 乳房の良性腫瘍切除術は約款に定める手術に該当せず、手術給付金の支払対象となりません。
* また、悪性でも検査目的に組織の一部を取る生検術は、手術給付金の支払対象となりません。
* 約款に定める手術に該当しない手術をされた場合でも、入院給付金が支払事由に該当する場合には入院給付金は支払対象となります。

6.免責事由に該当する支払事由

お支払いする場合 お支払いできない場合
免許証不携帯で運転し、とびだしてきた子供をよけようとして電柱に衝突し、ケガをしたため入院した。 無免許運転でとびだしてきた子供をよけようとして電柱に衝突し、ケガをしたため入院した。
解説
* 免許証不携帯は重大な過失があるとはいえないため、免責事由には該当せずお支払いできます。
* 法令に定める運転資格を持たないで運転している間に生じた事故は免責事由に該当し、お支払いの対象とはなりません。
* このほか、酒気帯び運転、犯罪行為により生じた災害や疾病など、支払事由に該当してもお支払いできない場合を免責事由として約款に定めています。

7.告知義務違反による解除

お支払いする場合 お支払いできない場合
糖尿病で通院していたことを正しく告知せずに加入した。１年後に老人性白内障で入院・手術をした。 糖尿病で通院していたことを正しく告知せずに加入した。１年後に糖尿病性白内障で入院・手術をした。
解説
* 故意、または重大な過失によって正しく告知いただけなかった事実に基づいて、責任開始期より２年以内に給付金などの支払事由が発生した場合には、ご契約は告知義務違反により解除となり給付金をお支払いできない場合があります。
* ご請求いただく入院や手術が、告知いただけなかった事実によらないときは、給付金をお支払いいたします。ただし、ご契約は告知義務違反により解除となる場合があります。
* 入院、手術などの支払事由が責任開始期より２年以内に生じていた場合には、２年を経過してからの請求であっても、契約が解除となり給付金をお支払いできない場合があります。

8.付加された特別条件に該当する疾病

お支払いする場合 お支払いできない場合
妊娠中、前置胎盤であったため「§C．異常妊娠、異常分娩」の特定疾病を保障の対象外とする特別条件を付加して加入した。その後、特別条件の適用期間中に胃潰瘍で入院した。 妊娠中、前置胎盤であったため「§C．異常妊娠、異常分娩」の特定疾病を保障の対象外とする特別条件を付加して加入した。その後、特別条件の適用期間中に妊娠し、重症の妊娠悪阻(つわり)で入院した。
解説
* 特定のご病気や身体部位を保障の対象外とする特別条件が付加されたご契約は、その適用期間中に該当する特定のご病気や、該当する特定の身体部位に生じたご病気を直接の原因として入院、手術された場合、保障の対象外となります。
* つわりは特別条件を付加する理由となった前置胎盤とは別のご病気ですが、「§C．異常妊娠、異常分娩」の特定疾病に該当する病気のため、給付金はお支払いできません。
* 各特別条件の該当疾病、部位については約款別表をご参照ください。

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